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前列腺癌診療的 10 個基礎核心點

一嘉醫課2022-10-06 12:00:441
前列腺癌是男性中第二常見的癌症,全球每年有140萬例新發前列腺癌[1],它也是美國男性中最常見的癌症,在所有癌症中佔27%[2]

雖然如此,但許多前列腺癌可能永遠都不會引起臨床症狀。有研究表明,前列腺癌通常生長緩慢,大多數患者在發生臨床進展前就死於其他原因[3-5]。一般而言,早期發現癌症,可以降低疾病別發病率和/或死亡率,但早期發現前列腺癌病變,並不一定有臨床獲益。

關於已確診的前列腺,本期一嘉醫課(J-Academy)腫瘤 NGS 專欄 準備了 10 個常見、重要的問題和讀者分享。

問題目錄

  1. 前列腺癌的亞型有哪些?
  2. 前列腺癌會遺傳嗎?
  3. 確診前列腺癌的過程中需要做哪些檢測?
  4. 前列腺癌如何分期?
  5. 前列腺癌的Gleason評分系統是什麼?
  6. 前列腺癌的主要治療方案都有哪些?
  7. 如何發現前列腺癌復發了?
  8. 前列腺癌復發時有哪些治療手段?
  9. 去勢敏感性前列腺癌是什麼?
  10. 去勢抵抗性前列腺癌是什麼?

本文並非專業指南,而是基於個人所知所學的信息分享。文中所提及的診斷檢測和治療方案僅供參考,在實際應用中需要和國內診療標準以及患者自身情況相結合。


1. 前列腺癌的亞型有哪些?

幾乎所有前列腺癌都是腺癌,即分泌液體或其他物質的腺體細胞發生了癌變。 

 2. 前列腺癌會遺傳嗎?

雖然在前列腺癌中年齡是最常見的危險因素,但有前列腺癌家族史的男性罹患前列腺癌的風險會更高。遺傳性前列腺癌是由於特定基因中的先天性突變(即胚系突變)引起的。這些基因包括 BRCA1, BRCA2, ATM, CHEK2, PALB2, 以及林奇綜合徵(詳情請見結直腸癌10問十答)中的多個相關基因,MLH1, MSH2, MSH6, PMS2。這裡需要注意的是,BRCA1 BRCA2 也和乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、結腸直腸癌、黑色素瘤皮膚癌有關。如果在BRCA1BRCA2基因中檢測出突變,也需要關注患者罹患這些癌症的風險(下方三篇文章可延伸瞭解)。

點擊題目,可直接閱讀內容

  • 乳腺癌 10 問 10 答

  • 卵巢癌 10 問 10 答

  • 結直腸癌 10 問 10 答


同時,這些患者的血親也有可能攜帶同樣的突變並把突變遺傳給下一代,所以一旦確診,不僅僅對患者本身有治療和監控的意義,也可以及時對還未罹患癌症的患者家屬進行檢測和有效干預,為這個家庭減少新的癌症患者。

3.  確診前列腺癌的過程中需要做哪些檢測?

除了常規的體檢、血檢、影像檢測之外,還需要對前列腺進行組織活檢。血檢中的一個重要指標包括 PSA(Prostate-specific antigen,即前列腺特異性抗原)。這是一種由前列腺細胞產生的蛋白質,檢測結果升高可能表明有前列腺增大、感染或癌變的可能。組織活檢中的一個重要目的是查看患者的腫瘤是否具有相關的生物標誌物。生物標誌物是癌細胞的特定特徵,在為患者選擇合適的治療方案中有著重要的輔助指導意義,同時也可以篩查患者是否有遺傳性前列腺癌的可能。
可以通過免疫組化查看的生物標誌物包括:

  • 錯配修復蛋白(Mismatch Repair,即MMR):細胞在分裂複製的過程中DNA有可能會產生錯誤,需要通過錯配修復蛋白來糾錯。如果這些糾錯蛋白不能正常工作,錯誤就會累積並導致DNA 變得不穩定,被稱為微衛星不穩定性(Microsatellite Instability,即MSI)。

  • PD-L1表達量

可以通過臨床基因檢測查看的生物標誌物包括:

  • 微衛星不穩定性(Microsatellite instability,即MSI),可替代錯配修復蛋白缺失的檢測,但在有條件時也可同時進行,因為兩者結果只要有一個陽性都可以讓病人有使用免疫藥物的機會。

  • BRCA1, BRCA2, ATM, CHECK2, PALB2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2中的胚系突變(遺傳性前列腺癌)和體細胞突變(癌細胞特有的突變)。

4. 前列腺癌如何分期?

原發腫瘤大小(T = tumor size)、是否擴散到附近的淋巴結(N = nearby lymph nodes)、以及是否轉移到身體其他部位(M = metastasis)來為前列腺癌正確分期,對選擇治療方案和癌症預後都有重要的指導意義。

5. 前列腺癌的Gleason評分系統是什麼?

國際上廣泛採用Gleason評分系統來為前列腺癌進行病理分級並判斷癌症的危險程度。一般來說,病理分級越低,癌細胞就更趨向於正常細胞(分化良好),生長和擴散速度相對較慢(侵襲性低),患者在治療後癌症復發的風險相對較低,預後會較好。因此,Gleason評分為患者的治療方案提供了重要的參考意義。

組織活檢中,需查看切片中腫瘤細胞的主要形態等級次要形態等級,並分別打出1-5分。其中1分表明腫瘤細胞整體看起來分化良好,侵襲性最低;相反,4或5分表明分化低或未分化,侵襲性最高。主要形態等級和次要形態等級各自的評分加起來,便是Gleason評分系統的最後總分,在2到10之間。

大部分的前列腺癌的Gleason評分都在6到10中間。

  • 6 或以下為低等級:進展在很多年中都會非常緩慢
  • 7 為中級:進展相對緩慢
  • 8-10為高級:進展較快,需要及時治療

在每個級別中,可根據主要形態等級和次要形態等級各自的評分,再進一步分為亞組更精確地判斷病情和指導治療方案。

6. 前列腺癌的主要治療方案都有哪些?

局部性治療,包括手術、放療、消融。全身性治療,包括激素治療、細胞免疫療法。晚期患者在使用其他治療方案病情持續進展後,也可以考慮使用基於生物標誌物的靶向藥物以及免疫藥物,譬如:

  • PD-1高表達、MMR缺失、MSI高的患者可以考慮免疫檢查點抑制劑。
  • BRCA1和BRCA2基因有突變的患者可以考慮PARP抑制劑。

7. 如何發現前列腺癌復發了?

初次治療後,PSA檢測結果可降至接近零。如果持續不降低或者再度升高,則表明癌症有可能在同一個或不同的身體部分復發了,需要結合影像檢測來判斷新病灶的具體位置、數量和大小。常見的轉移部位有骨、肝、肺、淋巴等。

8. 前列腺癌復發時有哪些治療手段?

初次確診時的治療方案(譬如說是根治性前列腺切除術還是放療),以及癌症是否已經轉移到身體其它部位,都是制訂復發後的治療方案需要考慮的因素。治療方案可採取手術、放療、消融、或激素療法。

9. 去勢敏感性前列腺癌是什麼?

早期的前列腺癌細胞需要雄激素(例如睪酮)來生長,所以雄激素剝奪治療(Androgen deprivation therapy, 即ADT),是一種常見的治療方案。ADT可以通過前列腺切除手術或者特定的雄激素抑制藥物來降低患者的雄激素水平,從而防止前列腺癌細胞持續生長和擴散。

當患者沒有接受過、或沒有正在接受ADT的時候,癌症病情有了進展,這時候的前列腺癌被稱為去勢敏感性。可依據病人是否已經在身體其它部位出現轉移病灶採取不同治療方案,譬如說持續觀察或開始採取ADT。如果病情需要,也可在ADT之上加入放療、化療或其他激素療法進行聯合治療。

10. 去勢抵抗性前列腺癌是什麼?

當患者正在接受ADT的時候,癌症病情有了進展,這時候的前列腺癌被稱為去勢抵抗性,降低患者的雄激素水平的單一療法已不能夠有效控制癌細胞的生長和擴散。大多晚期前列腺癌患者都會進展成為去勢抵抗性。

是否已經在身體其它部位出現轉移病灶依然是治療方案的重要考慮因素。在ADT之外,可加入其他療法進行聯合治療,並在病情再次進展後更換療法組合。


腫瘤基因檢測專欄

本文作者秦一丹,分子生物學博士。在美國讀博時專注於開發基於二代測序技術的新型癌症早篩檢測,職業經歷從醫療軟件、到健康人群基因篩查在臨床上的應用、再到遺傳基因病的解讀軟件搭建,現在專注於臨床腫瘤基因檢測產品。

因工作關係,她觀察並深刻感受到了科研與臨床之間、病患與醫生之間,在認知上巨大的鴻溝。本專欄旨在持續與臨床工作者、科研人員、患者們、家屬們分享腫瘤基因檢測相關的信息,讓彼此有更多的交流機會,均能在這個快速發展的領域中獲益。



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參考文獻:

[1]Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin 2021; 71:209.

[2]Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2022. CA Cancer J Clin 2022; 72:7.

[3]Bell KJ, Del Mar C, Wright G, et al. Prevalence of incidental prostate cancer: A systematic review of autopsy studies. Int J Cancer 2015; 137:1749.

[4]Sakr WA, Grignon DJ, Haas GP, et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol 1996; 30:138.

[5]Haas GP, Sakr WA. Epidemiology of prostate cancer. CA Cancer J Clin 1997; 47:273.



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