重度子癇前期合併hellp綜合徵經典案例解析

【病例摘要】

患者桑**，女，36歲，已婚10年，健康號：30571737，職員。

高危因素：高齡初產（年齡>35歲），不孕症大於2年，試管嬰兒（輔助生育技術懷孕），宮頸環扎術後（宮頸內口鬆弛），雙胎，重度子癇前期，hellp綜合徵，雙胎宮內生長受限。

既往否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等重大疾病史；否認“肝炎、結核”等重大傳染病史；否認“心、腦、肺、肝、腎”等重大臟器疾病史。

孕1產1，初檢孕周14+周，產檢次數8次。

分娩孕周35+，分娩方式剖腹產。

分娩地點：杭州市婦產科醫院四病區。

2018-01-08入院，2018-02-02出院。

2018-03-09產後43天覆診，尿常規：尿蛋白陰性，24小時尿蛋白：32.1mg/L；血壓正常。

【病例特點】

1．停經20周6天測血壓151/86mmHg，無不適，尿蛋白陰性，此後定期監測血壓均正常，隨訪尿蛋白陰性。

2.2018-01-08來我院產前檢查：超聲提示雙胎生長髮育速度落後於同孕齡4周，測血壓145/90mmHg，查胎心134/145次/分，收入院。

3. 孕期體重增加約10.5Kg 。

4.產檢：入院時血壓：153/107mmHg，宮高39cm，腹圍118cm，胎兒體重估計1600/1800g，先露：頭，銜接：浮，胎位：LOA/RSA，胎心134/145次/分，宮縮：無。

5. 2018.01.08超聲：先露為胎兒A 胎位ROA，雙頂徑7.7cm，頭圍28.5cm，腹圍26.5cm，股骨長5.9cm，羊水最大平段3.8cm，臍動脈S/D值2.5，胎盤前壁，GrI級 臍動脈S/D：2.5；胎兒B 胎位RScP，雙頂徑7.4cm，頭圍27.8cm，腹圍26.8cm，股骨長5.7cm，羊水最大平段4.7cm，臍動脈S/D值2.6，胎盤後壁，GrI級 臍動脈S/D：2.6。雙胎間見羊膜分割。

【入院診斷】

孕1產0孕33+周LOA/RSA待產

妊娠期高血壓？

雙胎胎兒生長受限？

雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）

高齡初產

試管嬰兒

宮頸環扎術後

【診斷計劃】

完善下列檢查檢驗：

檢查項目：心臟超聲，上腹部超聲，泌尿系超聲，心電圖。

檢驗項目：血常規，凝血功能，血型、血生化，肝炎系列，梅毒抗體，艾滋病抗體，甲狀腺功能，uE3+AFP、免疫五項，自身抗體，血管炎抗體，尿常規，大便常規，24小時尿蛋白。

【輔助檢查】（2018-01-09）

常規心電圖：竇性心律，正常範圍；

心臟超聲：左房擴大，前後徑3.8cm，主動脈瓣輕度反流；左室舒張功能減退表現 （EF:69.6%,肺動脈壓正常）；

泌尿系超聲：無殊；

上腹部超聲：脂肪肝傾向。

甲功五項+uE3+AFP、病毒性肝炎+艾滋+梅毒抗體 無殊

生化類檢查 白蛋白 35.5g/L；甘油三酯 5.41mmol/L，乳酸脫氫酶 190U/L，肌酐：60umol/L。餘項無殊；

尿常規 尿蛋白 +。

24h尿蛋白 214.1mg/L，236mg/24h。

【治療計劃】

1.左側臥位，自數胎動，胎心監測，注意胎心、胎動及宮縮情況；

2.予一級護理，持續心電監護，後監測生命體徵平穩，調整為二級護理，測血壓 1/6小時，計24小時出入量，稱體重；

3.地塞米松針6mg 1/12小時*4次肌注促胎肺成熟治療；

4.根據血壓監測情況調整降壓治療方案；

5.硫酸鎂針間斷性靜滴解痙及改善胎盤血供；

6.複方氨基酸針250ml 1/日靜滴促進胎兒生長；

7.地西泮5mg（必要時）睡前口服鎮靜治療

8.動態監測 血壓、尿常規、24小時尿蛋白、血常規、血凝、血生化、胎兒生長超聲、NST、S/D及羊水量。

【血壓及降壓治療方案】

備註：01.13-01.26，血壓有異常升高時，臨時加用拉貝洛爾片後血壓控制可

【輔助檢查】

24小時尿蛋白變化趨勢

血紅蛋白及血小板變化趨勢

ALT、AST變化趨勢

乳酸脫氫酶變化趨勢

超聲情況：胎兒A

超聲情況：胎兒B

【其餘解痙等對症治療】

1、硫酸鎂針靜滴治療：

01.08 5g負荷量及10g維持量

01.09-01.10 10g

01.14-01.18 10g

01.22-01.26 10g

2、糾正貧血：生血寧2片 口服2/日、多糖鐵膠囊0.15g 1/日

3、補鈣：鈣爾奇D 600mg 1/日

4、促進胎兒生長：葡萄糖500ml+維生素C 2.0g（01.19-01.22）；樂凡命針250mg 1/日（01.08-01.26）

2018年01月26日(停經35周5天)

一般情況：患者無不適，無頭昏及眼花，無胸悶及氣急，自覺胎動如常，雙胎NST反應型。

查體：近24小時血壓波動於133-166/82-101mmHg.

輔助檢查：今日24小時尿蛋白 2215mg；生化類檢查 白蛋白 29.3g/L，肌酐：67umol/L；餘項無殊；血常規 血紅蛋白 109g/L，餘項無殊；凝血功能5項 D-二聚體 2050.0μg/L，餘項無殊

目前診斷：孕1產0孕35+周LOA/RSA待產，重度子癇前期， 雙胎胎兒生長受限，雙胎妊娠（雙絨毛膜羊膜囊），妊娠合併輕度貧血，高齡初產，試管嬰兒，宮頸環扎術後。

治療計劃：剖宮產+宮頸環扎線去除術。

【術後診斷】

孕1產1孕35+周LOA/RSA難產活嬰

重度子癇前期

雙胎胎兒生長受限

雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊妊娠）

妊娠合併輕度貧血

B胎兒足先露

胎盤粘連

高齡初產

試管嬰兒

宮頸環扎術後

早產

早產兒

【術後治療計劃】

(1)頭孢曲松針2.0靜滴1/日圍術期用藥

(2)心電監護、血氧飽和度監測、計24小時出入量

(3)催產素針靜滴促進子宮收縮，葡萄糖以及轉化糖相應；補液支持治療，硫酸鎂針10g靜滴預防產後子癇發作；拉貝洛爾片100mg 1/8小時口服降壓治療

(4)保持導尿管通暢

(5)厚朴排氣合劑50ml 口服*2次 促進胃腸蠕動

手術當晚：血壓波動於171-180/94-101mmHg，改予佩爾針10mg持續微泵根據血壓情況調整至10ml/小時輸入以平穩降壓。

【結局】

術後第一天（01.27）

一般情況：無不適主訴，24小時入量2924ml，出量2750ml。

體格檢査：佩爾針使用下血壓波動於151-170/91-103mmHg，留置導尿管通暢，其餘無殊。

輔助檢查：

生化類檢查：總膽紅素 20.8μmol/L；白蛋白 30.5g/L；ALT 50U/L；AST 72U/L；LDH 536U/L，餘項無殊；尿常規 尿蛋白 +；凝血功能5項 D-二聚體 8040.0μg/L，餘項無殊；血常規 WBC 10.9*10^9/L；NC 87.4%；Hb 139g/L；PLT 171*10^9/L；CRP 45mg/L。

術後第二天（ 01.28）

近24小時入量4874ml，出量5300ml。

查體：近24小時 心率98-100次/分，血壓149-169/85-110mmHg，呼吸20-22次/分，血氧飽和度99%，水腫++，其餘查體無殊。

輔助檢查：危急值：血常規+CRP 血小板 53*10^9/L；再次複查血常規：血小板 58*10^9/L。急診生化+急診心肌酶 總膽紅素： 36.9μmol/L；直接膽紅素 9.3μmol/L；間接膽紅素 27.6μmol/L；白蛋白 25.8g/L；ALT 127U/L；AST137U/L；LDH 853U/L；鈣 1.74mmol/L；鎂1.45mmol/L。D-二聚體 21000.0μg/L；

（ 01.28上午）

目前考慮：HELLP綜合徵

診治：告病重

甲強龍80mg靜滴

停佩爾針，予硝酸甘油針1ml加生理鹽水50ml微泵靜注

硫酸鎂針10g靜滴

人血白蛋白針10g靜滴，速尿針20mg靜注

繼續羅氏芬針靜滴抗感染

美能針80ml1/日靜滴

葡萄糖酸鈣1g靜注、鈣爾奇D600mg1/日口服補鈣

速碧林針4100iu/日皮下注射

睡前地西泮口服鎮靜治療

（ 01.28中午）

尿常規：蛋白++

急診血常規+CRP 白細胞 14.4*10^9/L；中性粒細胞 94.2%；血小板 62*10^9/L；CRP >160mg/L

急診凝血4項 纖維蛋白原 5.41g/L,急診生化 +急診心肌酶 總膽紅素 30.0μmol/L；直接膽紅素 8.7μmol/L；間接膽紅素 21.3μmol/L；白蛋白 30.8g/L；ALT 112U/L；AST 83U/L；LDH 699U/L。

24小時尿蛋白 3577mg

超聲：雙側胸、腹腔少量積液、心包腔少量積液 右室前壁之前較寬處約0.8cm，左室後壁之後較寬處約0.8cm，透聲可。EF:60.2%

（ 01.28晚間）

患者訴右眼視物模糊，餘無不適

血壓臨界值上下，其餘查體無殊；

晚間化驗回報：

急診血常規 WBC 12.6*10^9/L；NC 91.8%；Hb 126g/L；PLT 64*10^9/L；CRP 144mg/L

急診凝血4項 纖維蛋白原 4.32g/L，餘項無殊；網織紅細胞 2.3%；急診生化+急診心肌酶 白蛋白 28.8g/L；ALT 86U/L；AST 49U/L；鈣 1.90mmol/L；鎂 1.35mmol/L；LDH 497U/L。

術後第三天（1.29）

訴視物模糊較前明顯好轉，無不適，二便正常。近24小時入量3850ml，出量5850ml。

查體：近24小時血壓波動於臨界值上下，其餘無殊。

輔助檢查：生化類檢查 白蛋白 29.0g/L；ALT 67U/L；AST 30U/L，LDH 408U/L，膽紅素正常；血常規 白細胞 12.9*10^9/L；中性粒細胞 84.3%；血紅蛋白 106g/L；網織紅細胞 2.5%；CRP 95mg/L；PLT 86*10^9/L凝血功能5項 D-二聚體 6580.0μg/L，餘項無殊；

治療：

停病重

停持續心電監護，改測血壓1/4小時

停特級護理，改I級護理

予甲強龍針40mg 2/日靜滴24小時。

予停硝酸甘油針，予拉貝洛爾片2片 1/8小時口服降壓

頭孢曲松針（羅氏芬）靜滴抗炎治療至2018-01-30停用

美能針護肝治療至2018-01-31停用

速碧林皮下注射抗凝至2018-01-31停用

鈣爾奇D口服補鈣治療

回春復宮湯煎服促子宮復舊治療

【出院情況】

後病情平穩，恢復可，2018-02-02術7出院。

出院當天化驗：24小時尿蛋白 283mg；

生化篩查 白蛋白 33.7g/L；丙氨酸氨基轉移酶 42U/L，餘項無殊；

血常規+CRP 白細胞 7.4*10^9/L；中性粒細胞 66.2%；血紅蛋白 105g/L；血小板 252*10^9/L；超敏C反應蛋白 9mg/L。

D-二聚體 2250.0μg/L

【出院診斷】

孕1產1孕35+周LOA/RSA難產活嬰

hellp綜合徵

重度子癇前期

胎盤粘連

早產

雙胎胎兒生長受限

雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊妊娠）

B胎兒足先露

高齡初產

宮頸環扎術後

妊娠合併輕度貧血

試管嬰兒

早產兒