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危重病人液體治療的病理生理學

重症醫學2023-01-19 11:29:174773

簡介

輸液是重症患者治療的基石。本綜述的目的是重新評估液體治療的病理生理學,考慮與流量和壓力變量的相互作用相關的機制、對休克綜合徵的全身反應、不同類型液體給藥的影響以及前負荷依賴性反應的概念。在這種情況下,前負荷、每搏量(SV)和輸液之間的關係是:輸液量必須大到足以增加靜脈迴流的驅動壓,而由此產生的舒張末期容積的增加只有在兩個心室都在曲線的陡峭部分運作時才會產生SV的增加。因此,液體應作為藥物給予,劑量和輸液速度會影響最終結果。根據輸注的總體積以及考慮所用液體的類型來滴定液體治療是液體復甦的關鍵組成部分。尚無單一、可靠、可行的生理或生化參數來定義 SV 和氧輸送變化之間的平衡(即耦合“宏觀”和“微”循環),使得急性循環功能障礙的診斷主要是臨床.

背景

輸液是治療危重病人最常見但也是最有爭議的干預措施之一。更有爭議的是如何評估和管理對輸液的反應(在流量和壓力變量方面),其範圍從普通的 "只給液體 "的挑戰,到輸液前對液體反應性的評估,最後是最近基於機器學習和人工智能的方法,旨在個性化使用。

許多重症監護室(ICU)的病人都會發生休克,這是一種威脅生命的情況,需要及時識別和治療,以提供足夠的組織灌注,從而向細胞輸送氧氣。一項針對1600多名因休克而入住ICU並需要使用血管壓縮機的患者的大型試驗表明,膿毒性休克是最常見的休克類型,發生在62%的患者身上,而心源性休克(16%)、低血容量休克(16%)以及其他類型的分佈性(4%)或梗阻性(2%)休克則較少發生。這種綜合徵的進展與線粒體功能紊亂和細胞信號通路失調有關,可導致多個器官損傷和衰竭,最終導致無法治療的血流動力學不穩定和死亡。

休克的最佳治療是與時間有關的,需要及時和充分的液體和/或血管加壓藥聯合支持。在一些生理和臨床研究的有力證據的支持下,其原理是改善氧輸送(DO2),從而滿足全身的氧需求。氧輸送被定義為氧含量和心輸出量(CO)的產物。病態的細胞氧利用是由於組織的氧要求超過了DO2或細胞不能利用O2而導致的。在過去的幾十年裡,我們對休克機制的理解有所提高,將臨床實踐從 "一刀切 "的政策轉變為個性化的管理。

液體是急性循環衰竭的危重病人的第一線治療,目的是增加靜脈迴流、每搏量(SV),從而增加CO和 DO2。液體復甦後CO的增加對血壓的影響不是線性的,與基線條件有關。

Tomas Latta 博士於 1832 年在給《柳葉刀》編輯的一封信中首次描述了液體復甦技術來治療休克發作。他向一名老年婦女反覆注射少量晶體溶液,並觀察到第一次推注沒有產生臨床相關效果。然而,經過多次推注(總共 2.8 升)後,很快,帶有明顯死亡印記印記的、蒼白而冰冷的銳利特徵、凹陷的眼睛和下巴,開始煥發迴歸的活力;脈搏回到手腕”。這位女士最終是文獻中報道的第一位液體反應者。

過去的這一有意義的見證解決了幾個生理和臨床問題,這些問題在近 200 年後仍然有效:

CO 是心臟功能(由 100 多年前 Otto Frank 和 Ernest Starling 的觀察所描述)和靜脈迴流(基於Guyton的靜脈阻力血管的彈性反衝力、拉伸靜脈的體積、靜脈的順應性和靜脈系統的阻力之間的關係)生理相互作用的因變量。液體反應性表明患者的心臟在 Frank-Starling 心功能曲線的陡峭部分運行,而在曲線的平臺部分觀察到液體無反應性,其中前負荷的增加不會進一步增加 CO。Latta 醫生治療的那位女士可能對第一次液體推注沒有反應,因為注入的容量不足以增加靜脈迴流(即,引起與靜脈順應性相關的壓力體積變化)。因此,注入的體積是一個關鍵因素。最新的“拯救膿毒症運動”指南再次建議,膿毒症患者的初始液體量至少為 30 ml/kg,平均而言,這被認為是安全有效的目標。然而,由於液體治療的目標是增加 SV,然後是 CO,因此只有在個別患者的心功能尚未達到平臺期時才應給予液體。事實上,甚至可能在達到這一點之前,不增加 CO 的液體給予可以被認為是徒勞的。液體挑戰 (FC) 是一種血流動力學診斷測試,包括給予固定容量的液體,目的是識別對液體有反應的患者,這些患者會因液體輸注而增加 CO。這種方法允許單獨滴定液體並降低液體超負荷的風險,這會影響患者的臨床結果和死亡率。

在臨床實踐中,在膿毒性休克復甦開始後的幾個小時後,對FC的有益臨床反應的可能性迅速減少,這使得在不採用血流動力學監測和復甦目標(即CO增加超過預定的閾值)的情況下,液體療法的優化相當複雜。

反應性休克患者的液體給藥與器官灌注恢復的臨床明顯跡象有關。因此,自 1832 年以來,在休克期間輸液並在床邊觀察患者的臨床改善情況已被證明是合理的。目標重要嗎?沒有任何單一的臨床或實驗室變量可以明確地代表組織灌注狀態。因此,建議進行多模式評估 。在將變量識別為液體復甦的潛在觸發因素或目標時,應考慮幾個方面,但最重要的是,該變量必須對流量敏感。這意味著選擇一個對全身血流和/或灌注壓的增加表現出幾乎實時響應的變量,並且可能適用於評估快速作用療法的效果,例如在很短的時間內(例如, 15 分鐘) 。持續性高乳酸血癥可能不是一個充分的誘因,因為它有多種病因,包括在許多患者中與灌注無關的病因[例如,腎上腺素亢進症或肝功能障礙],因此追求乳酸正常化可能會增加液體超負荷的風險。

事實上,最近的一項研究表明,在最終倖存的膿毒性休克患者隊列中,50% 的全身乳酸水平仍然升高。相比之下,近 80% 的患者在兩小時內外周灌注、中心靜脈 O2 飽和度和靜脈-動脈 pCO2 梯度等流量敏感變量是正常的。以毛細血管再灌注時間 (CRT) 為代表的外周灌注似乎是一個生理上合理的變量,可用作液體復甦的觸發指標和目標。大量證據證實,早期或晚期復甦後外周灌注異常與發病率和死亡率增加有關。已經建議對感染性休克患者進行液體復甦的觸發因素是寒冷、溼冷的皮膚、花斑和長時間的 CRT。此外,與正常 CRT 或其恢復相關的良好預後、其對液體負荷的快速響應時間、相對簡單、在資源有限的環境中的可用性以及其與生理相關區域灌注並行變化的能力,例如作為肝臟區域,將 CRT 作為膿毒性休克患者液體復甦的目標是強有力的理由。最近的一項主要隨機對照試驗 (RCT) 表明,與乳酸靶向復甦相比,CRT 靶向復甦與更低的死亡率、更少的器官功能障礙和更低的治療強度相關,包括更少的復甦液。膿毒性休克的特徵是血管張力降低、影響小動脈和小靜脈、心肌抑制、局部血流分佈和微血管灌注的改變以及血管通透性增加。此外,宏觀和微觀循環受到生理上的調節,通過使CO適應局部組織的流量分佈來維持平均動脈壓(MAP),這與局部代謝有關。從臨床角度來看,一旦實現了正常的器官灌注,通過輸液或血管加壓藥來增加宏觀血流動力學變量(MAP和CO)的理由就相當低了。

這位女士的脈搏“回到手腕”,這意味著該患者的血流和壓力反應是相關的。在日常實踐中,經常使用低血壓來觸發液體給予。許多 ICU 醫生也將 MAP 目標用作停止輸液的指標。這個假設在很多方面都是站不住腳的。首先,將 MAP 恢復到預定目標以上並不一定意味著扭轉休克;同樣,低於預定義閾值的 MAP 值並不一定表示休克。其次,更重要的是,SV 變化和 MAP 變化之間的生理關係並不簡單,它取決於血管張力和動脈彈性。在血管舒縮張力高的患者中,輸液後 SV 的增加與 MAP 的增加有關。這種情況通常發生在純血容量不足的患者中,例如失血性休克,其中對出血的生理反應包括嚴重的靜脈和動脈血管收縮。在血管舒縮張力低的患者中,例如膿毒症和深度麻醉期間,即使 SV 可能現在增加,輸液後 MAP 也幾乎沒有變化。許多 ICU 患者已證實 MAP 和 SV 之間缺乏顯著關係,尤其是在感染性休克期間。有趣的是,動態動脈彈性(計算為脈壓的呼吸變化除以 SV 的變化)可用於識別可能因液體反應而增加其 MAP 的患者,但這需要特定的監測工具。最後,應該記得輸液的主要目的是增加組織灌注,因此 MAP 的變化應該被認為是有益的,但不應被視為輸液的主要目標。

由於幾個世紀以來人類生理學一直保持一致,血流和壓力相互作用的機制、這些變量對休克綜合徵的系統反應、液體給予的影響以及前負荷依賴性和前負荷反應性的概念仍然有效 .。本文旨在將這些生理學概念與與 ICU 患者輸液的三個主要病理生理學方面相關的最新進展相結合。

液體挑戰、液體推注和液體輸注:輸液速度重要嗎?

根據Frank-Starling定律,前負荷(舒張末期跨膜壓力)和產生的SV之間存在曲線關係,它受到心肌肌力狀況的影響(對於給定的前負荷,增加肌力會提高反應,從而提高SV,反之亦然)。該曲線被經典地細分為兩個區域:(1)一個陡峭的部分,小的前負荷變化會產生明顯的SV增加(前負荷依賴區);(2)一個平臺部分,SV受前負荷變化的影響最小或不受影響(前負荷獨立區)。

所描述的前負荷、SV和輸液之間的關係背後的生理聯繫是,輸液量必須大到足以增加靜脈迴流的驅動壓,而且只有當兩個心室都在曲線的陡峭部分工作時,由此產生的舒張末期容積的增加才會產生SV的增加。因此,FC可以被定義為有效挑戰系統所需的最小容量。正如最近一項探索膿毒症患者復甦反應的心血管決定因素的前瞻性研究所顯示的那樣,在循環性休克的復甦過程中輸液的唯一原因是提高體循環平均壓,以增加靜脈迴流的驅動壓(定義為全身平均壓力減去右心房壓力)。大多數FC將提高體循環平均壓,如果給予足夠大的容量和足夠快的速度,如下所述 下文描述的那樣。然而,右心房壓力的同時增加表明受試者沒有容量反應,他們的前負荷反應狀態需要重新評估。

將FC作為一種藥物來考慮(例如,通過應用藥物動力學方法來研究反應),這只是少數研究的主題。Aya等人對術後病人進行的第一個小規模研究表明,進行有效的FC所需的最小容量是4ml/kg。然而,在文獻中,在ICU病人的液體反應性和FC反應領域的大多數研究採用了500ml(平均)的容量,這對於絕大多數ICU病人來說,基本上高於4ml/kg。有趣的是,500ml也是FENICE研究(包括46個國家的311箇中心的觀察性研究)中臨床實踐的輸液量中值,而在接受目標導向治療優化的高風險外科病人中通常採用較低的平均量(250ml)。這種差異可能意味著,通常採用較大的液體快速輸注不僅是為了評估液體反應性,也是為了治療血流動力學不穩定的情況,這意味著液體管理的治療效果。由於重複輸液可能會增加液體超負荷的風險,在輸液前預測液體反應性是一個關鍵點,不幸的是,這仍然是一個挑戰。事實上,在臨床實踐中採用的一些床邊臨床體徵、全身壓力和靜態容積變量對輸液效果的預測性很差。為了克服這些侷限性,床邊功能性血流動力學評估已得到普及,包括影響心臟功能和/或心肺相互作用的操作,以及隨後的血流動力學反應,其程度在液體反應者和非反應者之間有所不同。

最近,對與FC管理有關的所有方面進行了調查,顯示給予的液體量、輸液速度和定義液體反應性的閾值對FC的最終結果有影響。一項RCT顯示,輸液時間的長短影響液體反應率,從10分鐘內完成4ml/kg的FC後的51.0%轉變為20分鐘內完成FC後的28.5%。然而,這項研究是在血流動力學穩定期間對有限的神經外科病人進行的,這限制了結果在不同手術環境或危重病人中的外部有效性。

在不使用FC技術的情況下給予液體k快速輸注,最佳輸液速度是多少?有人推測,由於靜水壓的突然增加較少,較慢的速率可能限制血管滲漏。最近,一項大型的多中心試驗隨機選取了10520名患者,以反映當前治療標準的輸液速度[在大約30分鐘內輸液500ml,即輸液泵的輸液速度上限(999ml/h;16ml/分鐘)]與較慢的輸液速度(333ml/小時;5.5ml/分鐘)進行比較,後者反映了低於FENICE隊列研究的25%百分位數。重要的是,本試驗採用的速率總體上比臨床研究中採用的慢,在臨床研究中,FC用於糾正血流動力學不穩定(即10分鐘500ml=50ml/分鐘;20分鐘500ml=25ml/分鐘),表明作者應用了液體快速輸注,只是速率不 "正確"。兩組之間的主要結果(90天死亡率)和ICU住院期間的所有次要臨床結果都沒有差異,這表明持續輸液擴容的輸液速度並不影響臨床結果。這並不出乎意料,因為只有輸液速度不同,而液體總量是相同的,而且兩組中容量反應患者的比例可能也是相似的(即使沒有測量,但根據大組中隨機化的影響,這一比例被認為是相同的)。

液體和ICU的結果:液體的類型是否重要?

休克患者的理想液體應該具有與血漿相似的成分,以支持細胞代謝和避免器官功能紊亂,並且應該能夠實現血管內容量的持續增加,以優化CO。不幸的是,沒有理想的液體存在。可用的液體選擇大致分為三類:晶體液、膠體液和血製品。後者有幾個非常具體的適應症,包括創傷病人的休克和失血性休克,在本評論中不作討論。

膠體由大分子組成,設計用於在血管內空間停留數小時,增加血漿滲透壓並減少對更多液體的需求。儘管具有理論上的優勢,但膿毒症患者通常會發生糖萼改變和內皮通透性增加,這可能導致膠體大分子外滲,增加全身通透性增加綜合徵的風險,並消除主要優勢。膠體又分為半合成膠體和白蛋白。半合成膠體包括羥乙基澱粉、右旋糖酐和明膠,它們在危重患者中已證明沒有效果或有害後果,增加了急性腎損傷 (AKI) 的風險。因此,休克患者應放棄使用半合成膠體。

白蛋白分佈在血管內和血管外液體中。在健康方面,每小時有多達 5% 的血管內白蛋白洩漏到血管外空間 [經毛細血管逃逸率 (TER)],分佈半衰期約為 15 小時。在感染性休克中,這一比率可能會增加 20% 或更多。因此,測量的白蛋白對組織的 TER(所謂的“TCERA”)據說是“血管通透性”的指標。

白蛋白在液體治療中的作用仍有爭議。儘管從理論上看它具有抗炎和抗氧化的特性,並且由於其表面負電荷和血管內糖萼之間的相互作用而被認為具有更長的血管內封閉時間,但臨床數據一直存在矛盾。雖然使用白蛋白與改善 MAP 相關,但死亡的相對風險與晶體液輸注相似。對“重症監護病房液體復甦白蛋白和生理鹽水的比較”(SAFE)研究的預先定義的亞組分析表明,應避免在創傷性腦損傷患者中使用白蛋白。相反,白蛋白推薦用於慢性肝病患者,與特利加壓素聯合用於肝腎綜合徵患者。最新的膿毒症生存指南還建議在接受大容量晶體液復甦的膿毒症患者中使用白蛋白。

在液體療法的另一面,晶體液由水和電解質組成。0.9% 的鹽水是第一種用於人體的晶體溶液。它的缺點是氯化物和鈉的非生理濃度和高滲透壓,這與腎毒性和高氯性酸中毒有關。細胞外氯化物影響傳入腎小球小動脈的張力,直接影響腎小球濾過率 (GFR)。此後引入了幾種平衡溶液,例如乳酸林格(Hartmann 溶液)、醋酸林格和 Plasmalyte。這些溶液具有較低的氯化物濃度和較低的滲透壓(在 280 和 294mosm/l 之間),並用乳酸或乙酸鹽緩衝以保持電中性。在健康成人志願者中,與平衡晶體溶液相比,輸注 2 升 0.9% 鹽水可減少尿中水和鈉的排洩。

最近的幾項 RCT 評估了平衡溶液與 0.9% 生理鹽水對重症患者的影響(表 1)。在 4 個 ICU 中進行的 SPLIT 試驗顯示,兩組均無優勢。SMART 試驗是一項單中心研究(1 個學術中心的 5 個 ICU)比較 Plasmalyte 與 0.9% 的生理鹽水對入住 ICU 的危重患者的療效。在由任何原因導致的死亡、新的腎臟替代治療或30天內持續的腎功能障礙組成的綜合結果MAKE30中,發現有利於Plasmalyte的顯著差異。Plasma-Lyte 148®與生理鹽水(PLUS)的研究是一項盲法RCT,研究對象是5037名預計將在ICU停留至少72小時並需要液體復甦的成年患者。 有腦外傷或有腦水腫風險的患者被排除在外。兩組之間的90天死亡率或AKI沒有顯著差異。同樣,"重症監護平衡方案研究"(BaSICS)是一項多中心雙盲RCT,對巴西75個ICU的11052名患者的相同液體方案進行了比較,發現死亡率或腎臟結果沒有明顯差異。對包括PLUS和BaSICS試驗在內的13項高質量RCT的最新薈萃分析得出結論,平衡晶體液的作用範圍是死亡率相對減少9%到相對增加1%,AKI風險也有類似的減少。

調查不同類型晶體對最終結果影響的試驗的一個可能共同因素可能與入組前輸液的量和類型有關。事實上,BaSICS 試驗的二次事後分析根據入組前 24 小時內的液體使用情況和入院類型對入組患者進行了分類,顯示僅接受平衡液體的患者 90 天死亡率降低的可能性很高。

總的來說,考慮到與富氯溶液相比,膿毒症中的平衡溶液可能與改善結果有關,以及缺乏比較平衡和富氯晶體液的成本效益研究,建議將平衡晶體液作為膿毒症休克患者的一線液體類型(弱推薦)。

急性循環衰竭時的輸液反應

在急性循環衰竭的早期階段,及時的液體復甦是一項關鍵的推薦干預措施。另一方面,對於已經復甦的病人,血流動力學目標和表明是否停止這種治療的安全限度相對不確定,而且與病人的具體反應不匹配。血流動力學目標和是否停止這種治療的安全界限相對沒有確定,而且對病人的具體反應也很難調整。然而,有針對性的液體管理對於改善血流動力學不穩定的ICU患者的預後至關重要,因為低血容量和高血容量都是有害的。急性循環功能障礙通常通過使用液體復甦來處理,目的是優化CO以改善DO2。急性循環功能障礙通常是通過使用液體復甦來解決的,目的是優化CO以改善DO2。然而,仍然沒有一個單一的、可靠的、可行的生理或生化參數來定義CO和DO2的變化之間的平衡(即 "宏觀 "和 "微觀 "循環的耦聯),這使得急性循環功能障礙的診斷主要是臨床的。

然而,識別 CO 本身的價值或跟蹤其在輸液後的變化,與通常在床邊評估的變量的相關性很差。事實上,ICU 醫生根據臨床檢查估計準確 CO 值的能力相當低(即 42-62% 的病例),經常導致評估不一致(意味著 CO 被估計為增加,而 實際 CO 減少,反之亦然)。

在過去的幾十年裡,超聲心動圖在 ICU 中的作用發生了變化,更加關注個體患者的特徵。“重症監護超聲心動圖” (CCE) 由床邊 24/7 的重症監護醫師執行和解讀,以幫助診斷休克類型,根據休克類型指導治療,最後定製治療方案床邊重新評估所採用的策略。CCE 的全球採用受到技術問題(機器的便攜性和可用性)以及缺乏針對 CCE 的正式培訓計劃的阻礙。這些差距最近已通過在床邊提供高質量圖像的技術進步以及由歐洲重症監護醫學會、美國和加拿大超聲心動圖學會制定的新技能認證指南和培訓標準來填補. CCE 現在應被視為 ICU 血流動力學不穩定患者常規評估的一部分,因為心臟功能評估在治療中起著核心作用。

血流動力學不穩定患者的 CCE 增強臨床評估應與評估 DO2 與耗氧量之間關係的臨床變量相結合。事實上,雖然“臨界” DO2 的準確值很難估計,但突破這一閾值的系統性影響是可以識別的。

CRT 測量在施加壓力以導致變白後重新著色指尖所需的時間。由於這種操作取決於施加的壓力,Ait Oufella 等人建議使用足夠的壓力去除醫生指甲尖端的血液,如指甲下方出現一個細長的白色遠端新月形所示,持續 15 秒。初次復甦後 6 小時的 CRT 強烈預測 14 天死亡率(曲線下面積為 84% [IQR:75-94])。埃爾南德斯等人報道,復甦後 6 小時 CRT<4 秒與復甦成功相關,發生嚴重膿毒症/膿毒性休克後 24 小時乳酸水平正常化。一項針對急診室 1320 名低血壓成年患者的前瞻性隊列研究顯示,CRT 與住院死亡率之間存在關聯。

血清乳酸是指導液體復甦的更客觀的代謝替代指標。無論來源如何,乳酸水平升高都與較差的結果相關,與沒有乳酸監測的復甦相比,乳酸引導的復甦顯著降低了死亡率。由於血清乳酸不是組織灌注的直接測量值,因此單個值的信息量不如乳酸清除率的趨勢。然而,血清乳酸正常化表明休克逆轉,而嚴重的高乳酸血癥與非常差的結果相關。最近公佈的數據顯示,乳酸水平 > 4 mmol/l 合併低血壓與重症膿毒症或感染性休克 ICU 患者 44.5% 的死亡率相關。例如,一項大型回顧性研究表明,重症高乳酸血癥(乳酸 > 10 mmol/l)的 ICU 患者亞組死亡率為 78.2%,如果高乳酸血癥持續超過 24 小時,死亡率會增加至 95%。

ScvO2 反映了氧輸送和消耗之間的平衡,是混合靜脈血氧飽和度的替代值(通常 ScvO2 比 SvO2 低 2-3%)。它以前被認為是治療感染性休克早期階段的治療靶點,但這種方法受到隨後三項大型多中心 RCT 的負面結果的挑戰,不再推薦。然而,由於 ARISE、PROMISE 和 PROCESS 試驗可能包括與 Rivers 等人的研究相比不太嚴重的危重患者群體(即較低的基線乳酸水平、入院時的 ScvO2 達到或高於目標值,以及較低的死亡率在對照組中),感染性休克早期低 ScvO2 的正常化仍然可以被認為是成功復甦的良好目標。雖然目前實踐中低 ScvO2 的發生率很低,但 ScvO2 高值的持續存在與感染性休克患者的死亡率相關,這可能表明細胞攝取氧的不可逆損害。

靜脈-動脈 CO2 張力差 (ΔPCO2) 和中心靜脈血氧飽和度 (ScVO2) 提供了輔助的相關臨床信息。它是通過測量從中心靜脈導管採集的中心靜脈 PCO2 和動脈 PCO2 獲得的,並且與靜脈-動脈 CO2 張力差 [P (v-a) CO2] 密切相關,後者是混合靜脈血中 PCO2 之間的梯度 (PvCO2 用肺動脈導管測量)和動脈血中的 PCO2 (PaCO2):P(v-a)CO2= PvCO2-PaCO2。這一點至關重要,因為過去的幾項研究分析休克期間 P(v-a) CO2 變化的結果強調,測量中心靜脈 PCO2 而不是混合靜脈血仍然有用。在健康狀態,ΔPCO2 範圍在 2 到 6 mmHg 之間。

這個指數的決定因素的病理生理背景相當複雜,但休克狀態下的ΔPCO2變化與組織灌注的其他指數是耦合的。首先,根據修改後的Fick方程,ΔPCO2與CO2的生成呈線性關係,與CO呈反比關係。一些臨床研究證實了CO和P (v-a) CO2之間以及微循環灌注障礙和組織PCO2之間的緊密聯繫。因此,ΔPCO2升高可能是由於低CO狀態或微循環不足,無法清除低灌注組織中的額外CO2,儘管有足夠的CO。

這些情況可以通過將ΔPCO2和ScVO2獲得的信息結合起來進一步研究。事實上,ΔPCO2的增加與ScVO2的降低相關,表明CO低,而正常/高ScVO2與ΔPCO2的增加相關,表明組織灌注受損。實事求是地講,如果休克病人的ΔPCO2值正常(< 6 mmHg),就不應該把增加CO作為第一步;相反,即使CO正常/高,局部血流也可能受損。

所有這些方面都可以整合到一個決策流程中,將灌注不足的臨床症狀與CCE評估結合起來(圖1)。臨床上識別出系統性低灌注的跡象,應觸發液體的使用,目的是優化CO和改善DO2。這種選擇認為,只要對CO的影響是可能的,就應該使用液體。在急性循環衰竭的搶救階段,監測液體的反應性可以通過應用 "閉環 "操作策略來實現,在每次液體注入後重新評估組織低灌注的跡象和CCE的結果。當心血管系統達到臨床反應的平臺時,或者更早,當CCE在對病人進行基線檢查時顯示急性或急性-慢性心功能不全時,更復雜的工具是有用的。



圖 1 急性循環衰竭發作期間在床邊指導和調整液體給予的決策過程。CCE 重症監護超聲心動圖、CO 心輸出量、CRT 毛細血管再灌注時間、FC 液體挑戰、ΔPCO2 靜脈-動脈 CO2 張力差、ScVO2 中心靜脈氧飽和度

結論

危重病人的輸液生理學在ICU中具有重要意義。在心血管功能和全身反應之間的動態和複雜的平衡方面有著堅實的基礎,液體應被視為藥物,重症監護人員應考慮其藥效學和生物化學特性以優化治療。由於仍然缺乏能夠充分評估CO和組織灌注壓力之間平衡的單一生理或生化測量,因此需要一種多模式的方法。可以通過使用臨床和侵入性血流動力學監測將不同組織低灌注體徵的變化與基於重症監護超聲心動圖的心臟功能評估相結合來評估對液體給予的反應。


Take-home messages

- 液體是用於休克病人的藥物,以增加心輸出量,目的是改善對細胞的氧氣輸送。對輸液的反應是由心臟功能和靜脈迴流的生理作用決定的。在膿毒症休克中,給藥的臨床反應在幾小時後迅速減弱,給藥是避免有害的液體超負荷的關鍵。液體挑戰是以確定的數量和速度給予液體,以評估液體的反應性。

- 對於危重病人來說,理想的液體並不存在,然而,晶體液應作為第一選擇。平衡的晶體液可能與更好的結果有關,但證據仍然很少。白蛋白輸注可能對已經進行過液體復甦、有液體超負荷風險的病人有一定作用。



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