友伴一生•同心協立 | 名醫在線-血友病宣教諮詢系列活動（第2期）

血友病是一種遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，自出生起即可發病，伴隨終身。如患者得不到標準規範的治療，有很高的致殘及致死率。近100年的臨床發展，血友病的治療模式已從按需治療轉變為預防治療。預防治療通過將疾病的嚴重程度從重型轉變為輕-中間型，從而減少出血事件和關節病變。預防治療的應用顯著改善了重型血友病患者的治療和預後，並使其迴歸正常生活。

本次直播分兩個環節進行：第一環節，吳教授結合病例，以“如何開展兒童血友病個體化預防治療”為題進行精彩演講。第二環節，吳教授集中解答通過網絡收集的患者提問。

專題講座——兒童血友病的個體化預防治療

首先，吳教授介紹了血友病的疾病背景，並指出當前血友病的標準治療模式是預防治療。藥代動力學（PK）指導是預防治療的基石，凝血能力達標是保障，關節健康是基本目標，身心健康是最終目標。

上世紀80年代至90年代，重組凝血因子（FⅧ）的出現，為血友病的預防治療提供了非常有力的武器。而若想獲得最優成本效益比，需根據患者的年齡、自身狀態、個體需求、生活方式等進行個體化預防治療。

緊接著，吳教授以病例為依託，分享了血友病預防治療的臨床實踐經驗，以及血友病患者的全面管理。新藥研發使血友病患者獲得了新的治療機會，但也帶來了PK指導下預防治療的再思考：如何應對突破性出血？如何改善患者的治療依從性？如何更好地保護關節？如何消除疾病對生活質量的影響，讓患兒身心健康成長？新療法將改變未來血友病的治療格局與策略，在為血友病患者選擇最佳治療方案方面，臨床醫生面臨著更大的挑戰。

答疑環節

問題1

血友病患兒，14個月，2019年6月確診，當時醫生建議按需治療。目前患兒尚未發生自發性出血，請問何時開始預防治療？

吳潤暉教授

如果醫生建議按需治療，可能患者的臨床出血情況並不嚴重。國際標準認為越早開始預防治療越好，但如果孩子年齡太小，注射較困難，可以推遲預防治療。一旦孩子發生頻繁出血（無論部位），或有過一次關節出血的經歷，就需要開始預防治療。

問題2

患者7歲零4個月，體重31kg，從2019年4月16日開始接受免疫耐受誘導（ITI）治療，抗體整體下降中，期間有兩次反彈。2020年2月6日抗體檢測略高於12，一直堅持隔天輸注1400 IU FⅧ。去年12月至今，右腳踝反覆出血，疼痛難忍，已經住院治療三次，最近只是少量走路便導致出血。請問應該如何治療？

吳潤暉教授

近10個月的ITI治療，抗體檢測為12，說明治療效果不好。免疫耐受是一個漫長的過程，長達9~33個月，需要進行密切的凝血因子監測，如果其水平在某段時間內頻繁下降，需及時聯繫醫生，調整ITI治療方案，如調整為中等劑量（3000 IU/d）或大劑量（6000 IU/d）治療。此外，患者反覆出血，需開始預防治療，控制出血現象。如果有條件，也可以使用艾美賽珠單抗皮下注射。

問題3

受疫情影響，ITI治療暫停了兩個月。請問還能再繼續進行ITI治療嗎？出現靶關節怎麼辦？可否用凝血酶原複合物（PCC）進行預防治療？治療劑量是多少？

吳潤暉教授

建議患者儘快繼續進行ITI治療。對於靶關節的治療：如果抑制物含量＜5 BU，說明凝血因子已經開始起效，靶關節會逐漸康復；如果抑制物水平還是很高，需要啟動預防治療，艾美賽珠單抗是一種非常好的選擇，也可使用PCC進行預防治療，但二者不能合用，以免引起血栓。國際推薦的PCC治療劑量為75-80U/kg，建議與主治醫生溝通，明確治療劑量。

問題4

血源性凝血因子和進口重組凝血因子產生抗體的幾率一樣嗎？100個暴露日以後產生抗體的幾率有多大？

吳潤暉教授

國際觀點認為，二代重組凝血因子產生抗體的幾率較高，然而患者的基因狀態才是抗體產生的主要影響因素。100個暴露日後會產生抗體，但幾率會顯著降低，低於10%。高齡血友病患者也可能產生抗體。

研究發現，對於未經治療的重型B型血友病患者，抗體產生幾率約為10%，且與治療模式和用藥方式沒有太大關係；對於存在大片段基因缺失或無義突變的患者，抗體產生幾率高達33%；而對於存在錯義突變的患者，幾乎不會產生抗體。

最後，吳教授總結道，血友病患者的預防治療是一個複雜、系統的工程，應當堅持“以患者為本”的原則，充分了解患者的藥物代謝、家庭情況、醫保、活動以及期望的治療目標等情況，採取個體化的治療策略，且需要根據實際情況不斷探索、優化。